La sciatique par hernie discale
Définition généralités
La sciatique ou sciatalgie : C’est l’inflammation d’une racine du nerf sciatique, L5 ou S1, par une hernie du disque L4-L5 ou L5-S1.
Tous les termes de la définition sont nécessaires car d’autres affections peuvent provoquer une radiculite (ou radiculalgie) L5 ou S1 et une hernie discale ne provoque pas fatalement une radiculite. Le disque entre la 4° Lombaire (L4) et la 5° Lombaire (L5) s’appel L4-L5.
La définition de la hernie discale est anatomiquement très précise. C’est une saillie localisée, postérieure, asymétrique, d’un disque. Le caractère localisé est essentiel car un disque dégénéré ou vieillissant (discopathie) fait toujours une saillie postérieure, diffuse et régulière, c’est la protrusion. La hernie peut survenir sur un disque sain ou dégénéré. L’IRM offre une bonne image du disque et permet de distinguer protrusion et hernie, elle met en évidence l’hydratation du disque (classification de Pfirmann).
La hernie discale est en règle une complication de la discopathie dégénérative. Sa fréquence est très grande, vers la quarantaine et plus souvent chez l’homme. En principe, elle n’existe pas avant 18 ans (<14 ans = arrachement du Limbus) et devient rare après 60 ans.
Faire le diagnostic d’une sciatique est facile
Par la topographie : douleur de la fesse, la face postérieure de la cuisse, la face antéro-externe de la jambe et le dos du pied pour L5, la face postérieure du mollet et la plante du pied pour S1. Il y a des topographies moins précises et des combinaisons cliniques. (Ex : L4 et L5 par le nerf Furcal.)
Parfois sur la topographie des paresthésies distales dans le territoire L5 ou S1.
Les causes de confusion sont dues parfois à une coxarthrose (arthrose de hanche), une arthrite sacro-iliaque, une lésion osseuse du bassin, une artérite…
On fait généralement le diagnostic de sciatique par hernie discale seulement sur la clinique
Lorsque l’on a l’ensemble des données suivantes :
- un passé lombalgique plus ou moins ancien avec souvent un lumbago récent,
- une douleur qui est descendue dans le membre inférieur au moment de la disparition de la lombalgie,
- une douleur mécanique variant de la petite gène à la forme hyperalgique,
- une raideur lombaire objectivée par un Schober < 13. avec parfois une attitude antalgique : rectitude ou cyphose,
- impulsivité à la toux,
- un signe de Lasègue, dont la précocité corrèle l’importance de la sciatique (ou du moins de son retentissement au quotidien),
- une abolition du réflexe achilléen (du coté de la sciatique) qui a une très bonne valeur d’organicité, mais qui n’existe que pour la sciatique S1.
Examens complémentaires
On peut demander des radios simples du rachis lombaire, clichés dits de débrouillage, debout face et profil. L’intérêt d’un cliché centré sur L5-S1 n’est pas prouvé. Pas tellement pour voir l’aspect des disques (qui sont normaux, pincés ou arthrosiques comme dans la lombalgie), mais pour s’assurer qu’il n’y a pas de lésions osseuses malignes, de spondylodiscite ou d’arthrite sacro-iliaque.
VS et NFP sont inutiles en dehors des cas douteux.
Tous les autres examens sont inutiles à la phase initiale en dehors de complications éventuelles ( PL, EMG, scintigraphie, TDM et IRM).
Les indications du scanner et de l’IRM
- Aujourd’hui on confirme la hernie discale soit par le scanner si le sujet est jeune. Il a remplacé la myélographie (invasif, moins sensible et moins spécifique). Soit par l’IRM. Elle est indispensable après 60 ans.
- TDM et IRM sont utiles que dans les sciatiques rebelles au traitement médical, lorsque que l’on se pose la question de la chirurgie.
- En règle, le scanner est un bon examen mais irradiant. L’IRM permet de corriger les diagnostics dans les cas difficiles.
- Dans les sciatiques déjà opérées le scanner n’est pas performant, l’IRM avec gadolinium est indispensable.
Évolution
- On peut admettre que spontanément, la hernie disparaît presque systématiquement et que la sciatique guérit toujours. Cela veut dire que nombre de hernies discales sont asymptomatiques et qu’il faut une bonne concordance avec la clinique pour les incriminer à l’origine des symptômes.
- La présence d’une hernie n’est pas synonyme de douleurs.
- On ne sait pas pourquoi une hernie refoulant une racine sciatique ne provoque pas automatiquement l’inflammation de la racine. La tendance actuelle est de penser que la radiculite provient de l’inflammation du disque hernié lui-même, celle-ci étant inconstante ou transitoire.
- En règle une sciatique guérit en moins de 3 à 6 mois. Un petit nombre, mal quantifié, de sciatiques dites rebelles dépassent les 3-6 mois et peuvent durer plusieurs années.
- On n’a aucun moyen fiable pour prédire la durée d’une sciatique. De façon empirique, on attend donc médicalement quelques semaines avant de déclarer la sciatique rebelle et de proposer un traitement agressif. Cette durée varie selon les médecins (3, 6, 12 mois).
- 90% des patients guérissent spontanément en 3 mois. Le malade doit être parfaitement informé de cette évolution spontanée.
Traitement Médical
Il associe le traitement de la douleur, de la radiculite et de la hernie.
- La douleur : un anti-inflamatoire, associé au besoin avec un décontracturant ou une benzodiazépine (myorelaxant) et un antalgique (paracétamol ou tramadol). La morphine trouve parfois sa place dans le traitement.
- La radiculite : des injections épidurales de corticoïdes retards par le 1er trou sacré, le hiatus sacro-coccygien ou la voie inter épineuse sont parfois prescrites. Les infiltrations sous scanner sont parfois utiles et précises.
- La hernie : diminuer les sollicitations mécaniques sur le disque par l’arrêt des efforts de la colonne, le lombostat (qui va selon les cas et les écoles du Lombax* au plâtre en passant par le coutil baleiné, le repos au lit
- L’effet des tractions et manipulations n’est pas évalué de façon scientifique moderne.
Chirurgie
La chirurgie : abord postérieur, résection de la hernie et curetage discal. Très bons résultats (85%), avec guérison immédiate de la sciatique et reprise d’une vie normale en 1 à 3 mois.
Risques : mortalité très faible, phlébite, discite infectieuse, lombosciatique persistante, aggravation des lombalgies…
Sciatique paralysante
C’est un déficit moteur plus ou moins complet de L5 ou/et S1. Le déficit L5 (steppage) se repère plus facilement que celui de S1. Elle est rare et se présente sous deux formes.
- 1- Celle d’une grosse hernie comprimant 2 ou plusieurs racines. Le tableau est celui d’une sciatique habituelle mais avec un déficit L5 ou S1 ou d’un syndrome de la queue de cheval (atteinte de plus d’une racine) plus ou moins complet. La chirurgie est une urgence. Elle doit être proposée d’emblée et permet souvent la guérison.
- 2- Celle de la paralysie post-sciatique. Le tableau est celui d’une sciatique hyperalgique qui disparaît brusquement, avec les signes rachidiens et le Laségue, pour laisser la place à un déficit L5 ou S1 ou pluriradiculaire. Le mécanisme est mal compris d’autant que l’IRM ne retrouve pas régulièrement de hernie. La chirurgie est conseillée en cas de radiculalgie mais la récupération de la paralysie est aléatoire.
La stenose lombaire
La définition clinique et anatomique est simple, mais le diagnostic est malaisé et souvent abusif en pratique.
Le tableau clinique, purement fonctionnel, est celui d’une claudication sciatalgigue intermittente, avec une sciatique ou des douleurs imprécises des membres inférieurs, apparaissant après quelques centaines de mètres de marche et disparaissant rapidement avec la position assise ou accroupie. Des troubles moteurs ou sensitifs des membres inférieurs, ressentis dans les mêmes conditions, peuvent être associés. L’examen clinique est généralement normal. Il y a parfois des troubles de la sensibilité profonde (démarche ataxique, Romberg), mais les signes objectifs d’un syndrome de la queue de cheval sont exceptionnels.
Anatomiquement le diamètre du canal rachidien est rétréci du fait d’une étroitesse congénitale, de la saillie des discopathies et de l’arthrose postérieure avec parfois un ou plusieurs spondylolisthésis. Le scanner montre la sténose mais le conflit avec les racines doit être montré par L’IRM.
Le traitement est représenté en principe par la chirurgie de décompression associant selon les cas l’arthrodèse instrumentée (vis) et laminectomie mais ses résultats sont parfois décevant et les indications relèvent du cas par cas.
Le diagnostic correct est en effet très difficile car il s’agit de signes fonctionnels, (avec leurs problèmes habituels d’interprétation) qu’il faut attribuer à des images de sténose rachidienne chez des sujets âgés asymptomatiques.
Les sciatiques autres que par hernie discale
Le diagnostic de sciatique par hernie discale ne pose de problèmes que lorsque le tableau est atypique : durée anormale, douleur nocturne, fièvre, atteinte de l’EG…
- Elle est le plus souvent en rapport avec des lésions dégénératives du rachis, arthrose des articulations interapophysaires postérieures, avec parfois un kyste liquidien visible ou non sur le scanner, ou discopathie/ discarthrose.
Dans ce cas très fréquent, où la lombalgie persiste toujours et prédomine sur la douleur du membre inférieur, et où les signes objectifs sont discrets ou absents, il faut faire un test thérapeutique en réalisant une infiltration scano guidée à visée diagnostic et thérapeutique. En cas d’échec la chirurgie doit être discutée. - Elle peut être symptomatique d’une arthrite sacro-iliaque, d’une spondylodiscite, d’une tumeur vertébrale maligne, d’un ostéome ostéoide, d’une tumeur intra-rachidienne, d’une épidurite, d’une tumeur ou abcès du petit bassin ou de la fesse. L’IRM fait le diagnostic.
