Hernie discale lombaire Endoscopique
Discectomie lombaire par Endospine®
Historique
C’est à Bordeaux que l’Endospine® est mis au point. Il est développé en 1998 par le laboratoire Karl Storz.
Depuis 2010, l’Endospine® est utilisé pour le traitement des hernies discales symptomatiques au Médipôle Garonne.
Principes
La chirurgie de la hernie discale par endoscopie est une technique dite “mini invasives” consistant à opérer les hernies discales à l’aide d’un endoscope.
L’Endospine® est un matériel spécifique dédiée à cette technique.
Cet instrument permet de résoudre deux problèmes de l’endoscopie :
- La création d’une cavité de travail protégeant les instruments de chirurgie de la peau.
- La triangulation canal de travail et du canal support d’optique permet de toujours voir l’extrémité des instruments.
Le matériel
L’Endospine® : il est composé d’un cône de travail muni d’un introducteur qui permet de le glisser facilement au contact des lames. L’introducteur est ensuite retiré et l’on glisse à l’intérieur du cône de travail une pièce munie de 3 tubes: l’un pour l’endoscope (diamètre 4 mm), le deuxième pour l’aspiration (diamètre 4 mm), et le plus gros pour les instruments chirurgicaux (diamètre 9 mm).
Les deux premiers sont parallèles, le troisième fait un angle de 12° avec les deux précédents. La convergence des tubes se faisant en général au niveau du plan du ligament vertébral-commun postérieur. Cette angulation permet de toujours surveiller l’extrémité des instruments et de s’aider de la canule d’aspiration comme deuxième instrument.
Le système comprend également un écarteur à racine nerveuse qui peut descendre à l’intérieur du canal rachidien et récliner la racine nerveuse vers le dedans dégageant ainsi complètement l’espace de travail de toute structure vulnérable.
Technique chirurgicale
L’intervention se déroule en position genu-pectorale sous anesthésie générale.
La technique chirurgicale proprement dite est classique et consiste en un abord postérieur inter-myo-lamaire du canal rachidien.
Repérage du point d’entrée
A l’aide d’une aiguille Intra-musculaire qui est repérée par l’amplificateur de brillance (système de radiographie per-opératoire). L’incision est tracée au crayon dermographique.
Incision cutanée et voie d’abord
A l’endroit marqué, on effectue une incision de 25 mm de longueur. Les muscles paravertébraux sous-jacents sont écartés progressivement, à l’aide d‘une rugine de Cobb et d’éventuels saignements sont coagulés.
Dilatation des parties molles avec le cône opératoire
Le cône opératoire et son obturateur sont introduits par la voie d’abord jusqu’à la lame vertébrale. L’obturateur est alors enlevé. L’embout de travail est alors introduit dans le cône opératoire et est fixé à celui-ci par une vis. Une caméra est couplée à l’endoscope. L’intervention est suivie sur un écran vidéo. L’aspiration et l’endoscope sont introduits dans leurs canaux respectifs. L’utilisation d’un optique à 0° permet une bonne visualisation du champ opératoire sans déformation. L’extrémité des instruments chirurgicaux est toujours visible et lasécurité pour les structures nerveuses est ainsi accrue. Toutes les étapes suivantes sont réalisées sous contrôle vidéo-endoscopique.
Résection du ligament jaune
Le ligament jaune est ouvert et ensuite réséqué à la pince de Kerrison.
Dissection de la racine nerveuse et résection de la hernie discale
La racine nerveuse ayant été bien identifiée, les veines épidurales sont éventuellement coagulées. L’écarteur à racines intégré permet de récliner la racine nerveuse et d’accéder à la hernie sans danger pour les structures nerveuses. La hernie est retirée : c’est la herniectomie. Un geste complémentaire dans le disque est parfois réalisé : c’est la discectomie. Certains préconisent de ne réaliser que la discectomie, d’autres curent le disque abondamment afin de prévenir une récidive. L’attitude habituel est pragmatique. La discectomie est parfois suffisante si les critères de liberté radiculaire sont vérifiés (critères de Mac Nab).
La discectomie s’impose chaque fois le disque est très altéré et laisse évacuer de nombreux fragments. Les deux attitudes cohabitent sans que l’une ou l’autre soit supérieure. La herniectomie réalisée seule expose au risque théorique de récidive accrue. La discectomie étendue exposerait, à la lombalgie chronique. Il a été montré que ses deux techniques sont équivalentes. Le taux de récidives et de lombalgies chroniques post opératoires reste le même quelque soit la technique utilisé.
Fermeture de l’incision
Le système est retiré en un bloc; il permet de faire l’hémostase des masses musculaires sous contrôle vidéo-endoscopique. Suture aponévrotique. Suture intradermique.
Les suites opératoires immédiate
Le 1er lever se fait dès le retour en chambre.
La rééducation commence immédiatement. La reprise des activités antérieures y compris sportives est encouragée le plus rapidement possible.
Les complications
Les brèches durales, les lésions radiculaires, les spondylodiscites, les infections superficielles, les réinterventions.
Quels sont les éventuels risques chirurgicaux ?
La réalisation d’une intervention chirurgicale quelle qu’elle soit peut entrainer la survenue d’une complication. Elles sont rares voire exceptionnelles dans ce type d’intervention qui est une intervention couramment pratiquée. Il est difficile de citer toutes les complications.
Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale
- Des difficultés pour uriner ou avoir des gaz sont assez fréquentes les premiers jours et disparaissent le plus souvent spontanément. Parfois un sondage transitoire de la vessie est nécessaire.
- Le décès par problème d’anesthésie ou de saignement très important dû par exemple à une plaie des gros vaisseaux situés en avant de la colonne est très exceptionnel.
- La survenue d’une phlébite compliquée d’une embolie pulmonaire est possible. En cas de terrain favorisant un traitement anti coagulant est donné.
- En fonction de l’état général du patient certaines maladies (cœur, poumons, diabète, etc…) peuvent s’aggraver et obliger à modifier les traitements donnés habituellement.
Les risques liés à une chirurgie pour hernie discale lombaire
- La paralysie complète (exceptionnelle) ou partielle (très rare) des membres inférieurs, de la vessie ou du rectum généralement due à un hématome peut survenir après l’opération. Elle impose une nouvelle intervention en urgence. La récupération est fréquente mais pas automatique.
- Une brèche dans l’enveloppe qui entoure les nerfs (dure mère) est possible et peut provoquer une fuite du liquide céphalo-rachidien (LCR) contenu dans les méninges. Des maux de tête peuvent survenir, voire des céphalées violentes. Une fuite de LCR vers l’extérieur est exceptionnelle. Le risque de survenue d’une brèche est plus important en cas de ré intervention. Parfois une fistule peut se développer et une intervention peut être nécessaire pour colmater la brèche. Une brèche de dure-mère oblige souvent après l’opération à rester allongé en permanence quelques jours.
- L’infection. Il s’agit le plus souvent d’une infection du site de l’opération. Elle nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques pour guérir. L’infection au niveau des méninges est très grave mais très rare. Au niveau du disque (spondylodiscite) est aussi très rare mais est très douloureuse. Après identification du germe en cause, des antibiotiques sont à prendre pendant plusieurs mois. Une infection urinaire (après mise en place d’une sonde urinaire), pulmonaire ou dans le sang (septicémie) peuvent arriver après l’opération.
- Suite à la position sur la table d’opération une compression d’un nerf au niveau des membres (coude) ou au niveau des yeux (risque de cécité) peut survenir mais sont exceptionnelles.
La plupart de ces complications guérissent sans séquelles, d’autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale ; certaines peuvent laisser subsister des séquelles graves et définitives.
Indications de la technique endoscopique
L’indication chirurgicale se pose devant une radiculalgie bien expliquée par la hernie discale qui résiste au traitement médical ou s’accompagne de signes neurologiques déficitaires.
Les indications retenue par votre chirurgien son les suivantes :
- Radiculalgie parésiante : douleurs et paralysie
- Radiculalgie hyper algique : douleur intense résistante au traitement Intra veineux en hospitalisation.
- Radiculalgie au delà de deux mois sans amélioration.
- Phénomènes neurogènes : crampes nocturnes, allodynies, dysesthésies….
La technique endoscopique convient à tous types de hernies discales. Cette technique endoscopique peut également être utilisée dans les canaux lombaires étroits lorsque la sténose prédomine à un seul niveau.
Avantages
La limitation de la voie d’abord diminue le traumatisme musculaire et les douleurs post-opératoires et facilite une reprise rapide des activités. La présence de l’optique à l’intérieur du corps, permet d’une part une très bonne visualisation des structures anatomique, ce qui compense l’absence de vision en relief et permet d’autre part de faire facilement l’hémostase non seulement des structures profondes mais également des masses musculaires, ce qui est également une source de confort post-opératoire en limitant l’hématome.
L’endoscope suit le mouvement, éclaire et visualise l’extrémité de l’instrument ; c’est un facteur de sécurité important. Un autre avantage est d’ordre esthétique (incision plus courte).
La taille de la cicatrice est déterminée par le cône de travail. La cicatrice est standardisée. Il se produit parfois des souffrances cutanées aux extrémités altérant le résultat final. Cependant la cicatrice est courte, les dégâts musculaires sont limités par la taille du cône de l’Endospine®.
Limites de l’Endospine®
Toute la chirurgie rachidienne ne peut pas être réalisée avec cet instrument. L’Endospine® est requis pour le traitement de la hernie discale lombaire et sa reprise, le recalibrage lombaire mono-segmentaire.
- Les pathologies à plusieurs niveaux
La hernie discale à plusieurs niveaux est une situation exceptionnelle mais par contre l’erreur de repérage de niveau est une situation relativement plus fréquente. En général l’erreur se fait entre L4-L5 et L5-S1 et il est possible de rectifier cette erreur et par la même incision d’aborder le deuxième niveau. Par contre, s’il s’agit d’un canal lombaire étroit souvent situé à un niveau L4-L5 ou L3-L4, il est difficile d’aborder deux étages car les deux disques sont plus parallèles qu’aux niveaux sous-jacents. - La hernie discale foraminale L5-S1
Suivant la configuration anatomique, l’abord du foramen L5-S1 peut être très difficile que ce soit en technique micro-chirurgicale ou en technique endoscopique. - Physiologie
Le collagène, dont est constitué la partie externe du disque intervertébral, cicatrise en 45 jours. Le retour à l’activité maximale, le travail de force, la compétition pour le sportif, se fera au troisième mois. Ce délai est physiologique, l’Endospine® ne le réduit pas.
Qu’attendre de l’intervention ?
- Environ 85 % des patients sont satisfaits du résultat et peuvent reprendre une vie normale. La douleur dans la jambe est pratiquement toujours absente au réveil. Elle peut parfois se réveiller les premiers jours mais moins intensément (syndrome du troisième jour). Il existe parfois, transitoirement, une sensation d’étau au niveau de la cheville. Par contre la paralysie et/ou les troubles de la sensibilité, s’ils existaient auparavant persistent et mettent souvent plusieurs mois avant de récupérer. Parfois ils ne récupèrent pas.
- Les causes de la persistance de la douleur sciatique sont parfois difficiles à trouver. Fréquemment une IRM est demandée. Réalisée précocement après l’opération (avant le 6ième mois) elle est d’interprétation difficile. Au-delà elle peut montrer l’absence de compression du nerf alors que la douleur persiste. Un problème de fonctionnement du nerf ou de cicatrisation autour de celui-ci (fibrose) sont alors évoqués et les traitements en sont parfois difficiles.
- La persistance du mal de dos est plus fréquente et est habituellement due au non-fonctionnement du disque. La meilleure prévention est la reprise progressive d’une activité
La convalescence
Après l’opération, le retour à domicile est possible si vous ne vivez pas seul(e). Une feuille de conseil vous est donnée. Il n’y a pas besoin de porter de corset. La rééducation peut être intéressante mais n’est pas systématique.
La reprise d’un travail moyennement physique est possible à environ 1 à 2 mois après l’opération. Ce délai varie beaucoup en fonction du type de travail. Parfois la reprise est impossible et une reconversion doit être envisagée.
La surveillance
Un contrôle clinique à un ou deux mois après l’intervention est effectué systématiquement. Un suivi plus prolongé est parfois nécessaire en cas de persistance de la douleur ou de surveillance d’une paralysie.
Votre chirurgien est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions ou vous fournir d’autres explications.
En conclusion
L’Endospine® est une technique mini-invasive de prise en charge de la hernie discale. L’utilisation d’une technique moderne participe à la motivation du patient et à sa guérison rapide. Le retour aux activités survient, en moyenne, entre la 6° à 8° semaines.
