Canal lombaire étroit

Symptomatologie et anamnèse

Les plaintes exprimées par le patient sont à la fois lombaires et sciatiques. Il peut s’agir de lourdeur ou d’inconfort dans le bas du dos ou de vraies douleurs lombaires ou sciatiques uni- ou bilatérales. Parfois des paresthésies ou une sensation de faiblesse sont ressenties dans les jambes. Souvent intenses à la marche, les douleurs sont soulagées par le repos ou la position de flexion antérieure du tronc ou la position assise. Le patient en vient à repérer d’avance, sur son trajet, les bancs publics où il pourra s’arrêter quelques instants pour soulager sa douleur en cours de promenade.
Assez souvent cependant, ce tableau très classique n’est pas respecté et c’ est pour une sciatique lancinante et parfois parésiante que le patient en viendra à consulter.

Examen clinique

L’examen clinique, habituellement pauvre dans le canal lombaire étroit, permet surtout la recherche d’éléments suggérant une autre origine aux plaintes du patient.
S’il peut arriver, dans une atteinte sévère et chronique, de retrouver une amyotrophie des membres inférieurs, une aréflexie, une hypoesthésie ou un élargissement du polygone de sustentation, dans la plupart des cas l’examen neurologique est normal. Il est même peu fréquent de retrouver un signe de Lasègue positif.
La mobilité du rachis lombaire reste dans la norme pour l’âge du moins en flexion antérieure. Ce sont typiquement les inflexions postérieures ou latérales du rachis qui sont limitées en amplitude par la douleur. La palpation des massifs articulaires postérieurs peut être douloureuse.
Le diagnostic différentiel se fera par rapport aux affections qui pourraient mimer la symptomatologie du canal lombaire étroit :

• syndrome facettaire,
• trochantérite,
• artérite des membres inférieurs,
• hernie discale,
• coxarthrose,
• sacro-iliite…

Examens complémentaires

La radiographie standard du rachis permet d’apprécier, sinon le rétrécissement exact du canal rachidien, au moins les éléments de présomption que sont les pincements discaux des trois dernier niveaux lombaires, l’ existence d’ostéophytes des plateaux vertébraux, d’ un rétrécissement des trous de conjugaison, d’ostéophytes et de pincement des facettes articulaires, d’ une désaxassions du rachis (scoliose dégénérative), et d’un spondylolisthésis soit dégénératif, soit sur spondylolyse préexistante. Dans ces trois derniers cas, elle sera utilement doublée de clichés dynamiques en flexion et extension afin d’apprécier une instabilité.
Ce sont le scanner et l’IRM, par leur capacité à donner des vues en coupes sagittales et coronales qui seront les examens de choix pour évaluer justement l’importance de la restriction canalaire, les niveaux précisément atteints et les possibilités chirurgicales éventuelles de traitement.
Le scanner donne la vision la plus précise des éléments osseux mais l’IRM garde souvent la faveur du chirurgien pour sa meilleure capacité à visualiser et différencier les éléments nobles (sac dural, LCR, racines…) des tissus mous (ligaments jaunes, kyste facettaire, disque…).
L’analyse électrophysiologique par EMG des racines crurales et sciatiques (L3 à S1) peut s’avérer utile dans les cas douteux pour, soit préciser quelles sont les racines les plus atteintes, soit évaluer l’ importance de l’ atteinte neurogène subie et les chances de récupération après décompression. Une atteinte sévère et évolutive à l’ EMG contre-indiquera un traitement par péridurales et lui fera préférer un geste chirurgical d’emblée avant que les dégâts neurologiques ne deviennent irréversibles.
Enfin, dans certains cas, la mise en œuvre de tests thérapeutiques par infiltrations ciblées peut s’avérer utile pour le diagnostic. Elles peuvent être réalisées, soit en péridural, soit en foraminal dans le but d’insensibiliser temporairement une racine.

Complications

Les complications de la chirurgie de laminectomie ou de recalibrage lombaire sont rares. On estime l’incidence de complications neurologiques mineures à moins de 1 % et celle de complication neurologique sévère à moins de 0,1 % (6). Elles peuvent être la conséquence de traumatisme direct sur les racines ou de la constitution post-opératoire d’un hématome intracanalaire compressif. La brèche dure-mérienne est un incident per-opératoire moins rare (2 à 5%) mais qui ne provoque pas de séquelles. Elle est traitée, si possible, immédiatement par une suture étanche.
D’autres complications sont celles liées à tout acte chirurgical telles que phlébites, embolie, infection, rétention urinaire… La déstabilisation du rachis constitue une complication à long terme heureusement prévenue par les gestes d’arthrodèse aujourd’hui associés chez les sujets à risque.

Evolution

Dans le décours normal de cette chirurgie, le patient est levé et rééduqué à la marche dès le lendemain du jour opératoire. Le drainage peut être ôté dans le même délai ou après 48 heures et le patient rejoint souvent son domicile au 3e ou 4e jour post-opératoire en ayant déjà recouvré son autonomie de mobilisation.

À domicile, il est invité à reprendre une vie normale mais en évitant le port de charges lourdes ou les efforts. Il est invité à marcher souvent et éventuellement quelques exercices de kinésithérapie lui sont conseillés.

Un repos professionnel d’un mois à 6 semaines est recommandé au patient s’il occupe un poste de travail de bureau. Trois mois sont habituellement nécessaires dans le cas de travaux plus lourds. Les sports éventuels peuvent en principe être repris à cette échéance également.

Le résultat devient probant vers la 6 ou 8e semaine post-opératoire. L’amélioration est classiquement appréciable sur les sciatalgies et sur la claudication intermittente. La lombalgie est constamment améliorée (probablement en partie par levée de la stase vasculaire qui irrite les terminaisons nerveuses dure-mériennes et discales et en partie par dénervation facettaire liée à l’abord chirurgical) mais peut persister à un degré modéré. Aux dires des patients, elle n’atteint plus un seuil où elle serait invalidante. Il s’agit en général d’une simple gêne parfois simplement occasionnelle.
Les taux de «bons et très bons» résultats s’échelonnent selon les études de 60 à 75%(6, 10). Dans les études comparatives, prenant en compte l’évolution à long terme (de 4 à 13 ans de suivi moyen), la qualité globale des résultats est meilleure pour ceux qui sont opérés que pour ceux qui sont traités médicalement bien que ceux-ci soient bien moins atteints au départ de l’étude(14, 15). Chez les patients traités médicalement, seuls 52% ne se seront pas dégradés après 5 années de suivi et n’auront pas subi une dégradation nette de leur périmètre de marche ou de leur possibilités fonctionnelles(16) et 39% d’entre eux auront dû être opérés après 10 ans(15) alors que chez les patients opérés soit par laminectomie soit par recalibrage dont les résultats sont similaires(17), la statistique montre, à 4 ans de suivi, une amélioration du périmètre de marche, de la sciatalgie, des paresthésies et de la faiblesse dans 90 % des cas et de la lombalgie dans 80% des cas(14). Dans le cas du recalibrage, on ne déplore aucune déstabilisation au recul de 4 ans post-opératoires même en cas de listhésis initialement stable(14).

Conclusion

Le handicap consécutif au canal lombaire étroit est invalidant et progressif. Pour éviter la restriction pathologique du périmètre de marche du patient et le soulager de ses douleurs, il convient, après avoir affiné le diagnostic par la radiographie, le scanner et l’IRM, de lui proposer un traitement médical notamment infiltratif (péridurales) et, si nécessaire, le recours à la chirurgie de recalibrage qui, au prix d’un geste bien codifié et grevé d’un taux limité de complications le plus souvent mineures, donne habituellement de très bons résultats, quel que soit l’âge du patient.